Interní audity v litoměřické nemocnici po úmrtí dvou novorozenců odhalily odchylky od doporučených postupů, příčinu tragédie však zatím nepotvrdily. Vyšetřování dál vede policie a Krajská zdravotní čeká na externí znalecký posudek z pražského Podolí i na závěry kriminalistů.
Co ukázala nemocniční kontrola
Krajská zdravotní dokončila první část prověřování už 9. prosince, tedy několik týdnů po události z konce listopadu loňského roku. Audit se zaměřil na medicínské postupy a zdravotnickou dokumentaci a podle vedení firmy zjistil pochybení v podobě odchylek od doporučených lékařských postupů i od doporučeného použití některých léčebných přípravků.
Generální ředitel Krajské zdravotní Tomáš Hrubý zároveň zdůraznil, že z interního šetření nelze určit, zda tato pochybení byla příčinou smrti obou novorozenců. Firma nemá k dispozici výsledky pitev, které jsou pro stanovení přesné příčiny klíčové, a proto čeká na znalecký posudek z Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí.
Hrubý k případu uvedl, že jde o „obrovskou lidskou tragédii“ a rodinám vyjádřil soustrast. Zástupci Krajské zdravotní jsou s oběma rodinami v kontaktu a o výsledcích auditů je informovali.
Druhý audit řešil provoz a komunikaci
Druhá část prověřování, dokončená 18. května, se zaměřila na systémové a provozní zázemí porodnice, tedy například na technický stav přístrojů, dostupnost vybavení, personální kapacity a interní komunikační toky mezi týmy. Podle Krajské zdravotní bylo veškeré potřebné zdravotnické vybavení funkční a dostupné.
Prostor pro zlepšení podle firmy vychází zejména z komunikace a spolupráce mezi porodníky a pediatry. Vedení nemocnice po události zavedlo opatření, která mají podobným případům do budoucna zabránit, a po návratu vedoucího porodního sálu stanovilo kroky k posílení mezioborové komunikace a stabilizaci týmu.
Součástí opatření je mimo jiné nácvik novorozenecké resuscitace a podpora personálu. Krajská zdravotní uvedla, že cílem je udržet kontinuální péči a otevřenou komunikaci uvnitř oddělení, aby zůstalo prostředí bezpečné pro zaměstnance i pacientky.
Vyšetřování pokračuje, personální kroky jsou zatím preventivní
O případných personálních opatřeních chce vedení rozhodnout až po obdržení výsledků externího znaleckého posudku a policejního šetření. Zatím podle firmy nelze vyvozovat závěry o odpovědnosti jednotlivých pracovníků, protože stále chybí finální odborné podklady.
Bezprostředně po události postavilo vedení litoměřické nemocnice mimo službu vedoucího porodního sálu a službu konající lékařku. Krajská zdravotní uvedla, že šlo o preventivní krok. Vedoucí Petr Holba dříve uvedl, že u porodů nebyl, a po návratu do funkce určil postupy k posílení spolupráce na oddělení.
Holbův návrat podpořila i petice s více než 1200 podpisy, na místo se vrátil na začátku března. Lékařce zaměstnavatel ukončil překážky v práci 16. února a následně nastoupila do teplické nemocnice. Krajská zdravotní nyní trvá na tom, že další kroky bude dělat až podle závěrů policie a znalců.
Podle firmy už první audit potvrdil, že všechny čtyři porody, u nichž tehdy došlo k resuscitaci novorozenců, proběhly v plném medicínském režimu, tedy za vedení lékařů a za přítomnosti kompletního personálního týmu. Přesto zůstává hlavní otázka nezodpovězená: co přesně vedlo ke smrti dvou novorozenců z konce loňského listopadu.